Equilibrar el riesgo, el aumento de los costes y la atención al afiliado en un sistema fragmentado
El Vicepresidente de la Junta de Pensiones analiza el arte y la ciencia de predecir los costes en los próximos años
FILADELFIA - El sistema sanitario estadounidense es una compleja mezcla de acuerdos públicos y privados, conformada por décadas de decisiones políticas y fuerzas del mercado. En esencia, se trata en gran medida de un sistema basado en el empleador, en el que la mayoría de los estadounidenses reciben cobertura sanitaria a través de su lugar de trabajo.
Para quienes no tienen acceso a una cobertura patrocinada por el empleador, el mercado individual ofrece otra forma de obtener cobertura, aunque a veces con costes más elevados y más variabilidad. Además de estas opciones privadas, los programas públicos -sobre todo Medicaid y Medicare- ofrecen cobertura a personas con rentas bajas, personas mayores y personas con ciertas discapacidades. Juntos, estos componentes forman un mosaico que puede resultar difícil de manejar.
En este sistema, a los proveedores de atención sanitaria se les suele reembolsar en función del tipo y el número de servicios que prestan, y no de los resultados que consiguen. Esta estructura de pago por servicio incentiva el volumen por encima de la coordinación y puede dar lugar a una experiencia fragmentada para los pacientes. Las personas pueden encontrarse interactuando con varios proveedores, cada uno con su propio sistema y flujo de trabajo, a menudo con una comunicación limitada entre ellos. Como resultado, la atención puede parecer inconexa, repetitiva e ineficaz.
Un plan eclesiástico
El Plan Médico del Plan de Beneficios de la Iglesia Presbiteriana (E.U.A.) opera dentro de este panorama más amplio como un plan basado en el empleador. Más concretamente, se trata de un plan eclesiástico autofinanciado. Según el artículo 414(e) del Código de Rentas Internas, un plan eclesiástico se define como un plan de prestaciones para empleados establecido por una confesión u organización cuyo objetivo principal es mantener y administrar planes de jubilación, prestaciones médicas y otras prestaciones para ministros, empleados eclesiásticos y empleados de organizaciones afiliadas controladas por la confesión u organización o asociadas a ella.
Como plan eclesiástico, formamos parte de la Church Benefits Association (CBA), que está formada por más de 50 planes de prestaciones confesionales. Dado que muchas confesiones también ofrecen cobertura sanitaria, hemos creado coaliciones de compra, siempre que ha sido posible, que nos permiten negociar precios más ventajosos para distintos tipos de prestaciones, como medicamentos médicos y de prescripción.
Un plan de pago por uso
Como plan autofinanciado, la Junta de Pensiones del PC(USA) asume todo el riesgo financiero de las reclamaciones de asistencia sanitaria y los costes administrativos relacionados. Highmark Blue Cross Blue Shield administra las reclamaciones médicas y Express Scripts las de farmacia, pero los pagos en sí proceden íntegramente de los fondos de la Junta de Pensiones, fondos generados a través de las cuotas de los empresarios. Y a diferencia del Plan de Pensiones de Prestaciones Definidas , que se basa en los activos, el Plan Médico funciona sobre la base del reparto, lo que significa que las cuotas recaudadas en un año determinado deben ser suficientes para cubrir las solicitudes de reembolso y los gastos administrativos de ese año.
Cuando las cuotas anuales no bastan para hacer frente a estas obligaciones, la Junta de Pensiones recurre a las reservas. Estas reservas se han constituido intencionadamente a lo largo del tiempo para ayudar a gestionar la volatilidad inherente a los costes de la asistencia sanitaria. Las reservas amortiguan los picos inesperados de siniestralidad y contribuyen a garantizar la estabilidad y continuidad del plan para los afiliados y las organizaciones a las que sirve, pero no están diseñadas para soportar pérdidas durante periodos prolongados, lo que hace imprescindible que preveamos, con la mayor exactitud posible, los ingresos anuales que necesitaremos.
Un delicado equilibrio
Como puede imaginarse, proyectar los costes futuros, sobre todo teniendo en cuenta que los costes sanitarios aumentan continuamente más deprisa que la tasa de inflación, no es una tarea sencilla. Implica un poco de arte y un poco de ciencia. En las próximas semanas exploraremos qué impulsa los costes sanitarios a escala nacional y cómo trabaja el Consejo de Pensiones para predecir los costes del Plan Médico de un año para otro.
Todd Ingves es Vicepresidente de Salud y Bienestar de The Board of Pensions.
La Junta de Pensiones apoya la integridad en la comunidad de la Iglesia Presbiteriana (E.U.A.) y la atención a los miembros del Plan de Beneficios. Para más información, póngase en contacto con [email protected].
You may freely reuse and distribute this article in its entirety for non-commercial purposes in any medium. Please include author attribution, photography credits, and a link to the original article. This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDeratives 4.0 International License.
